BULLETIN D’INSCRIPTION
-( 1 par participant )-

A retourner avant le 15 mai 2006 à :
SOLEX MILLENIUM « Les 60 ans du Vélosolex »
chez ID GRAPH
32, rue des 40 mines 
60000 – ALLONNE (France)

Je souhaite participer au « 60 ans du Vélosolex » organisé par SOLEX MILLENIUM les 3 & 4 juin 2006 à BEAUVAIS-ALLONNE (France)
VOUS :
Nom :		Prénom :		
Né le :		
Adresse :		
Code Postal :		Ville :		
Pays :		
Tél :		Gsm :		
Courriel :		
Club :		
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES :
Type :		
N° de moteur :		
N° Police assurance :		
Société assureur :		
N° identification (carte verte) :		
Le Solex doit-être conforme au code de la route, il doit posséder des pneumatiques et des freins en bon état ainsi que des feux de signalisation en état de marche.	
OPTIONS : ( rayez la mention inutile )
Participation à la bourse (emplacement gratuit ) :	[ OUI ]  [ NON ]	
Participation au concours montage démontage Solex :	[ OUI ]  [ NON ]	

Frais de participation aux journées des 60 ans du Vélosolex: 30 € comprenant les repas du samedi soir et du dimanche midi ainsi que la remise d’un cadeau original à chaque participant.

Joindre impérativement à ce bulletin :
•	Photocopie de la carte verte assurance.
•	Le chèque de règlement à l'ordre de Solex Millenium.
Le paiement se fera sur place pour les participants résidant hors de France.

Je déclare avoir pris connaissance du règlement des journées des «  60 ans du Vélosolex »  et me conformer à celui-ci.
LU et APPROUVE
A                                                le
Signature