SCHEDA D’ISCRIZIONE
(AD USO DI CIASCUN PARTECIPANTE)

DA INVIARE ENTRO E NON OLTRE IL 15 MAGGIO 2006 A :
SOLEX MILLENIUM « I 60 anni del Vélosolex »
c/o ID GRAPH
32, rue des 40 mines - 60000 ALLONNE (France)

Desidero partecipare ai «I 60 anni del VeloSolex »  organizzato da SOLEX MILLENIUM nei giorni 3 e 4 Giugno 2006 a BEAUVAIS-ALLONNE (France)
Nome :		Cognome :		
Nato/a il :		
Indirizzo :		
Cod. Postale :		Città :		
Stato :		
Telefono :		Cellulare :		
E-mail :		
Club :		
CARATTERISTICHE TECNICHE :
Modello :		
N° del motore :		
N° Polizza assicurativa :		
Compagnia assicurativa:		
N° identificativo (carta verde) :		
Il Solex deve essere conforme alle norme del codice della strada, possedere pneumatici e freni in buono stato, nonchè una fanaleria funzionante in fase di marcia.	
OPZIONI : ( barrare la voce inutile )
Partecipazione alla borsa scambio  (area gratuita ) :	[ SI ]  [ NO ]	
Partecipazione gara montaggio e smontaggio Solex :	[ SI ]  [ NO ]	

Quota di partecipazione per «I 60 anni del Vélosolex »: 30,00 euro, che comprendono la cena di sabato sera e il pranzo della domenica, oltre alla consegna di un regalo originale ad ogni partecipante.

Allegare inoltre alla presente domanda :
•	Fotocopia della carta verde d’assicurazione internazionale.
•	Il versamento della quota o l’assegno intestato a Solex Millenium.
Per i partecipanti residenti all’estero il pagamento avverrà sul posto il giorno stesso dell’inizio della manifestazione.

Dichiaro d’aver preso visione del regolamento della manifestazione «I  60 anni del Vélosolex » e di accettarne le condizioni.

LETTO e APPROVATO
Località ………………………………….                                       Data……………………………….
Firma