INSCHRIJVINGSFORMULIER
-( 1 FORMULIER pER DeELNEMER )-

Terug te sturen voor 15 mei 2006 aan :
SOLEX MILLENIUM « Les 60 ans du Velosolex »
chez ID GRAPH
32, rue des 40 mines 
60000 – ALLONNE (Frankrijk)

Ik wens deel te nemen aan « 60 jaar Vélosolex » georganiseerd door 
SOLEX MILLENIUM op 3 & 4 juni 2006, te BEAUVAIS-ALLONNE (Frankrijk).
PERSOONLIJKE GEGEVENS :                                                     
Naam :		Voornaam :		
Geboortedatum en plaats :		
Adres :		
Postnummer :		Stad/Gemeente :		
Land :		
Tel.nr. :		Gsm :		
E-mail :		
Lid van  Solexclub :		
TECHNISCHE GEGEVENS VAN DE SOLEX  :
Type solex :		
Motor nr. :		
Nr. verzekeringspolis :		
Verzekeringsmaatschappij :	  	
Identificatienr. (groene kaart) :		
De Solex dient conform te zijn aan de wettelijke bepalingen van de wegcode, beschikken over degelijke banden, goed werkende remmen en verlichting.	
OPTIES : ( schrappen wat niet past )
Deelname beurs (gratis standplaats ) :	[ JA ]  [ NEEN ]	
Deelname wedstrijd demontage/montage Solex :	[ JA ]  [ NEEN ]	
                                                                    
Deelnamekosten voor de 2 dagen van 60 jaar Vélosolex bedragen 30 €. Inbegrepen diner zaterdagavond, middageten zondag en voor iedere deelnemer een origineel verrassingsgeschenk.

Bij te voegen bij het inschrijvingsformulier : fotocopie van de groene kaart.

Betaling :Buitenlandse deelnemers betalen ter plaatse kontant.

Ik verklaar hierbij, kennis te hebben genomen van het reglement
 «  60 jaar Vélosolex »  en zal mij hiernaar schikken.
Gelezen en goedgekeurd ( eigenhandig schrijven )

Te                                                Datum

Handtekening